1、青岛市2024年三级医院门诊统筹政策
自2023年起,青岛市门诊定点医疗机构范围扩大至三级医院。2024年青岛市门诊统筹政策三级医院的报销比例、年度限额均明显提升。三级医院报销比例为60%,相较2023年提高了10个百分点;年度支付限额大幅提升,由1700元提高至6000元,增幅2.5倍以上,门诊的常见病、慢性病费用基本全覆盖。同时,门诊统筹政策向退休人员倾斜,在在职职工基础上,三级医院报销比例再增加5个百分点,达到65%: 年度支付限额再增加1000元,达到7000元。
2、哪些人群可以享受医保门诊统筹报销待遇?
职工医保参保患者(含在职职工和退休职工),在定点医疗机构起付标准以上、年度支付限额以下的政策范围内费用均可报销。
3、我院门诊统筹结算方式?
为了方便您的就医结算,我院为您提供患者门诊统筹线上、线下等多种自助结算流程,您可以通过青岛市市立医院微信公众号、青岛市市立医院支付宝生活号、院内自助机、人工窗口等多种形式进行结算。
4、门诊统筹开药时间?
门诊统筹每次开药量一般不超过7天,急诊不超过3天,慢性病一次开药量不超过1个月,其中,糖尿病、高血压视病情一次开药量可以延长至1到3个月。
5、参保职工急诊患者如何报销?
留观满24h(范围仅限本市参保患者,不含异地)、急诊直接转住院职工就医患者按照原医保政策报销。非急诊留观患者、留观满未24h且未住院患者的职工参保患者,可按门统报销。
6、门诊统筹与其医保待遇如何取舍?
目前门诊统筹三级医院在职职工报销比例为 60%,退休职工报销比例为 65%,起付线为800元;门诊慢特病职工报销比例为86%。参保职工可根据实际情况,综合选择医保待遇。
7、什么是门诊慢特病保障制度?
门诊慢特病保障制度是为解决参保人因患慢性病或重大疾病需要长期门诊治疗的医疗费用问题而建立的一项门诊保障制度,实行病种准入和定点管理。参加我市社会医疗保险的人员,经审核取得门诊慢特病待遇资格后,需根据相关规定,选择一所定点医疗机构,其发生的该门诊慢特病病种相关医疗费可按规定纳入基本医疗保险统筹支付范围。目前,我市门诊慢特病病种共80种。
8、门诊慢特病医疗费用起付标准有什么规定?
一、二、三级定点医疗机构起付标准分别为200元、500元、800元,青大附院、市立医院、中心医院、海慈医疗集团、齐鲁医院(青岛)、解放军971医院等六家三级医院起付标准为1000元,社区定点医疗机构起付标准按照一级定点医疗机构执行。
参保人门诊慢特病治疗的,在一个年度内负担一个起付标准。其中,严重精神障碍患者门诊慢特病取消起付标准;尿毒症透析治疗、组织或器官移植(抗排异治疗)、恶性肿瘤的门诊治疗、白血病、肺结核、肺外其他部位结核、耐多药结核和广泛耐药结核患者门诊慢特病与住院合并计算,只负担一个起付标准。
9、如何办理门诊慢特病?
办理门诊慢特病有5种途径:
（1）掌上办理:参保人关注“青岛医疗保障”微信公众号,在线提交申办材料,等待审核。
（2）网上办理:登录青岛市医疗保障局官方网站在线提交申办材料,等待审核。
（3）定点医疗机构办理:①申办恶性肿瘤的门诊治疗、白血病、再生障碍性贫血等39个门诊慢特病病种的,可到青岛大学附属医院等28家拟定点的医疗机构进行办理。②中办严重精神障碍、慢性乙型病毒性肝炎等8个门诊慢特病病种的,可到青岛市精神卫生中心等45家拟定
点的专科医疗机构进行办理。
（4）医保工作站办理:参保人可携与申请病种相关病历等材料到就近的医保工作站提交申请办理。
（5）医保经办机构办理:参保人可携与申请病种相关病历等材料到就近的医保经办机构提交申请办理。
10、门诊慢特病办理时限是如何规定的?
目前,恶性肿瘤的门诊治疗、白血病、严重精神障碍、其他精神障碍、人类免疫缺陷(HIV)病、再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、过敏性紫癜并肾病、免疫性血小板减少性紫癜、血友病、肺结核、肺外其他部位结核、耐多药结核和广泛耐药结核、组织或器官移植(抗排异治疗)、尿毒症透析治疗、心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗、尿崩症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、系统性血管炎、脂膜炎、肢端肥大症、肺动脉高压、苯丙酮尿症、银屑病、中重度特应性皮炎、便秘型肠易激综合征(IBS-C)、克罗恩病、溃疡性结(直)肠炎、脊髓性肌萎缩症、亨廷顿舞蹈病、多发性硬化、遗传性血管性水肿(HAE)、C型尼曼匹克病、子宫内膜异位症、戈谢病、法布雷病、转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化、地中海贫血、慢性自发性荨麻疹47个病种,即时办结。
其他33个病种办理时限为7个工作日。
病种核准当日开始享受待遇。
11、哪些费用可以纳入基本医疗保险报销?
参保人参保后,并不是所有的医疗费用都能够纳入报销范围,而是在用药、诊疗、服务设施等方面有一个基本规范,即基本医疗保险的“药品目录”、“诊疗项目目录”、“医疗服务设施范围”,简称医疗保险“三个目录”参保人发生的“三个目录”范围以外的费用,不纳入医保统筹报销。列入“三个目录”的药品和项目分甲、乙两类管理,其中甲类药品和项目可直接进入医保统筹报销,乙类药品和项目须先个人自负一定比例才能进入医保统筹报销。
12、住院医疗费用起付线有什么规定?
一、二、三级定点医疗机构起付线分别为200元、500元、800元,社区定点医疗机构起付线按照一级定点医疗机构执行.2020年1月起,青大附院、市立医院、中心医院、海慈医疗集团、齐鲁医院、解放军971医院等六家三级医院起付线调整为1000元。
参保人住院治疗,在一个年度内第一次住院的,起付线按照100%执行;第二次住院的,起付线按照50%执行;第三次及以上住院的,起付线统一按照100元执行。
13、参保职工住院基本医疗保险报销比例是多少?
在定点医疗机构住院发生的医保支付范围内医疗费用,起付线以上的部分,基本医疗保险报销比例如下:职工医保参保人住院,年度累计在4万元以下的部分,退休(职)前在一、二、三级定点医疗机构分别报销90%、88%、86%; 退休(职)后在一、二、三级定点医疗机构分别报销95%、94%、93%;年度累计4万元以上的部分,不区分医疗机构级别,退休(职)前统一报销95%,退休(职)后统一报销97%。
14、参保居民住院基本医疗保险报销比例是多少?
居民医保参保人住院,发生的医保支付范围内医疗费用,起付线以上的部分,基本医疗保险报销比例如下:一档缴费的成年居民在一、二、三级定点医疗机构分别报销85%、80%、70%;二档缴费的成年居民在一、二、三级定点医疗机构分别报销85%、75%、55%;少年儿童和大学生在一、二、三级定点医疗机构分别报销90%、85%、80%.成年居民在实行基本药物制度的街道、镇卫生院(社区卫生服务中心)住院,报销比例提高5个百分点。
15、参保人如何办理住院报销手续?
选择一家医保定点医院一一门诊挂号就医一一在住院处持社保卡或医保电子凭证办理住院手续一一住院治疗一一出院联网结算(携带社保卡或医保电子凭证、押金条、出院小结),参保人支付个人负担医疗费用一一出院。
16、参保人在急诊发生的医疗费用可以报销吗?如何办理报销手续?
急诊观察住院费用报销需同时具备以下两个条件:一是符合卫生行政部门确定的急诊范围、标准、条件;二是在医院急诊病房或日间病房连续留观在24小时以上(其中,急诊抢救死亡者除外),不包括门诊急诊和非急诊在观察室的门诊输液治疗。
参保人因病在定点医院急诊病房留观治疗的,视同一次住院,按普通住院流程在医院联网结算。参保人急诊或急诊留观直接转住院治疗的,出院时急诊或留观费用与本次住院费用合并结算。
17、什么是意外伤害?
意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事实。常见的有骨折、脑外伤、各类跌打损伤、药物中毒、食物中毒、烧伤烫伤、酸、碱、煤气等化学物质致伤等。
18、哪些情形发生的意外伤害可以纳入医保报销范围?
参保人在无贵任人情况下发生的意外伤害;
(2)经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害;
(3)因他人违法行为导致参保人伤害的刑事案件或者治安案件,经人民法院判决、裁定后,责任人未能全部赔偿的或者自伤害发生之日起满6个月公安机关立案侦查的刑事案件未查获犯罪嫌疑人或者公安机关受理的治安案件现有证据无法确定违法嫌疑人的;
(4)其他经人民法院判决、裁定后,贵任人未能全部赔偿的。
19、参保人临时外出发生意外伤害并住院治疗的如何实现联网结算?
自2023年1月1日起,符合就医地管理规定且无第三方责任的意外伤害异地就医人员,填写《外伤无第三方责任承诺书》后,即可办理异地就医直接结算。
温馨提示:因各种原因,未能实现联网结算的,可由个人先行垫付,治疗结束后,携带门(急)诊病历、住院病历复印件、费用汇总明细和有效票据等相关材料到所属参保地或就近的医保经办机构窗口办理手工报销,如有第三方赔付的,应同时携带第三方赔付材料办理。
20、少年儿童大学生发生意外伤害的门急诊费用如何办理报销?
自2022年9月1日起,少年儿童、大学生发生的意外伤害门急诊医疗费用,在就诊的定点医疗机构可以直接进行“一站式”即时审核结算,其中,存在第三方责任或在异地就诊的意外伤害门诊医疗费,仍需按照原程序到就近的医保经办机构窗口办理。
21、少年儿童大学生发生意外伤害的门急诊费用报销比例是多少?
少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用,社会医疗保险统筹支付范围内超过100元以上的部分,由基本医疗保险基金按照90%的比例支付,年度最高支付3000元。
享受独生子女待遇的少年儿童,基本医疗保险基金支付比例增加5个百分点。
22、参保职工享受生育医疗费用待遇的条件是什么?
参加职工社会医疗保险的女职工,生育或流、引产时,符合享受医保统筹待遇的,可按规定享
受生育医疗费用报销待遇。
参保女职工未按规定连续缴纳医疗保险费的,不享受生育医疗费用待遇,其中因用人单位原因
造成的,由用人单位负担。
23、生育医疗费结算办法有何规定?
生育医疗费结算实行分类管理。共77个病种涵盖了孕期、产期、产褥期生育周期的全过程。
(1)顺产、难产、剖宫产分娩类发生的医疗费实行人均定额包干结算。生育职工使用医保统筹范围内的“药品、诊疗项目、医疗服务设施”发生的医疗费,个人零负担,只需负担统筹范围外项目费用。
(2)住院保胎及并发症类、分娩相关病种、流引产类、计划生育手术类等发生的医保统筹范围内的医疗费,实行限额结算,超过限额标准的部分由个人负担,低于限额结算标准的据实结算。
(3)职工分娩或计划生育手术发生危重并发症的,统筹范围内的医疗费实行按项目据实结算,个人不负担。
24、对女职工就医报销有何规定?
生育医疗服务实行协议管理、联网结算。参保职工可持本人社会保障卡到医疗保险定点服务机构刷卡确认享受生育医疗待遇资格,医保统筹支付范围内的费用按规定报销。
25、对女职工妊娠检查就医报销有何规定?
女职工妊娠期检查费实行按人头定额补助方式,定额标准为每人1600元。女职工生育出院时,妊娠期检查费随分娩医疗费一并报销,无需提供费用票据等材料。16-37周妊娠住院流引产和>37周妊娠住院引产的,按每人1600元标准报销。
26、如何办理男职工生育补助金?
男职工生育补助金可于配偶出院后到各区市医疗保险经办机构、医保工作站办理。参保男职工可持本人社会保障卡、出院记录、医疗费有效票据凭单、出生医学证明或书面承诺书办理男职工生育补助金。
27、参保男职工可享受哪些待遇?
男职工在用人单位参加职工社会医疗保险,享受医保统筹待遇期间,其未参加居民社会医疗保险的配偶住院分娩,不符合享受女职工生育医疗费用待遇的,男职工按照女职工生育医疗费用标准的50%享受生育补助金。参保男职工未按规定连续缴纳医疗保险费的,不享受生育补助金待遇。
男职工配偶参加居民社会医疗保险的,在定点医疗机构住院分娩,按每人1000元标准享受住院分娩报销待遇。其配偶住院分娩医疗费报销金额低于男职工应享受生育补助金标准的,按规定予以补足差额。
参保单位的男职工实施计划生育手术(绝育及绝育术后的复通手术等)及计划生育手术并发症发生的诊疗费,符合支付范围的,按规定予以报销。
28、在交通银行参保的灵活就业人员享受哪些待遇?
自2020年1月1日起,按女职工生育医疗费用标准报销,享受生育检查、分娩、流引产或实施计划生育手术等生育医疗费用待遇,不享受生育津贴相关待遇。
29、大病保险报销哪些医疗费用?
参保人员在定点医药机构发生的住院、门诊大病医疗费用,基本医疗保险统筹基金按照规定支付后,个人负担的下列费用纳入大病保险资金支付范围:
(一)符合统筹支付范围、超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用;
(二)符合统筹支付范围、个人按照起付标准和自负比例负担的医疗费用;
(三)乙类药品、诊疗项目、医疗服务设施纳入统筹支付范围前个人按照自负比例负担的医疗费用。
30、大病保险的起付线和报销比例是多少?
职工起付线为15000元,居民起付线为18000元。职工和居民参保人员个人负担的、符合大病保险报销范围的医疗费用,报销比例如下:
一是对超出基本医疗保险年最高支付限额以上的医疗费用,职工社会医疗保险参保人员支付比例为90%;居民社会医疗保险参保人员,一档、二档缴费的成年居民支付比例为80%,少年儿童和大学生支付比例为85%。一个年度内最高支付限额为40万元。
二是对基本医疗保险报销后个人负担的医疗费用,在一个年度内累计超过大病保险起付线以上的部分,职工社会医疗保险参保人员支付比例为75%;一档缴费的成年居民支付比例为65%,少年儿童和大学生支付比例为70%;二档缴费的成年居民支付比例为62%。其中,尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗参保人员的大病保险起付标准为3000元,超出起付标准以上的部分,职工社会医疗保险参保人员支付比例为75%;一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生支付比例为70%;二档缴费的成年居民支付比例为65%。一个年度内最高支付限额为20万元。
31、职工社会医疗保险的待遇等待期是如何规定的？
职工社会医疗保险设定了等待期规定，符合参加职工社会医疗保险条件的人员，应当在3个月内及时办理参保缴费。连续续费不满6个月的，只享受基本医疗保险个人账户待遇；连续缴费满6个月后，按照规定享受职工社会医疗保险待遇。中断参保三个月以上的职工，再次参保时等待期重新计算。
32、哪些人员可以不受职工医保待遇等待期的限制？
就业当年度参加职工社会医疗保险的各类学校全日制应届毕业生、转业或者复员一年内参加职工社会医疗保险的军转干部和复员退伍军人以及其他符合政策规定的人员，可以不受等待期的限制，从缴费次月起按照规定享受职工社会医疗保险待遇。
33、社会医疗保险参保人的医疗年度如何计算？
社会医疗保险参保人的医疗年度统一调整为按自然年度计算，每个参保人的医疗年度都是一样的，即每年的1月1日到12月31日。
34、基本医疗保险基金不予支付的医疗费用包括哪些？
基本医疗保险基金不予支付的医疗费用包括以下几类：（一）“三个目录”以外费用；（二）超过基本医疗保险最高费用限额的费用；（三）“三个目录”内乙类药品和诊疗项目进统筹前个人自负的费用；（四）个人按起付标准负担的费用；（五）进入统筹金支付范围后的按分档比例自负费用；（六）符合统筹支付标准、超出基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用。参保人住院和门诊大病治疗发生的（一）、（二）项费用，按规定纳入大病医疗救助范围；（三）、（四）、（五）、（六）项费用，按规定纳入大病医疗保险范围。
35、什么是基本医疗保险“三个目录”？
参保人参保后，并不是所有的医疗费用都能够纳入统筹支付范围，而是在用药、诊疗、服务设施等方面有一个基本的规范，即基本医疗保险的“药品目录”、“诊疗项目目录”、“医疗服务设施范围”，简称医疗保险“三个目录”。参保人发生的“三个目录”范围以外的费用，不纳入统筹报销。列入“三个目录”的药品和项目分甲、乙两类管理，其中甲类药品和项目可直接进入统筹支付范围，乙类药品和项目须首先个人自负一定比例才能进入统筹支付范围。
36、使用“药品目录”内药品发生的费用，能否全部报销？
不能。使用“药品目录”内“甲类药品”发生的费用，在纳入医保报销前，个人不用负担任何费用；使用“乙类药品”发生的费用，个人需按照“自负比例”、“最高费用限额”等规定先负担一定的费用，再纳入医保按规定报销。
37、“药品目录”中“限制使用范围”怎样理解，如何选择用药？
《药品目录》中有部分价格较贵的药品，比较容易滥用，且根据病情只对几种疾病必用、疗效确切，其他疾病根据病情可用可不用，且在目录中有同类替代药品。所以，根据病情、疗效等因素确定了药品的病种使用范围，仅限于某种或某几种疾病使用，其他疾病使用则个人自费或提高个人负担比例。这些规定在“药品目录”中均有明显标志。
例如：“安宫牛黄丸”仅限于“高热、神昏、抢救病人用”，治疗其他疾病的则自费或选择“药品目录”中其他清热开窍剂类药物替代。
38、“药品目录”中“最高费用限额”怎样理解，如何选择用药？
“药品目录”中有部分同类药品，疗效相差不多，但价格差别较大，为了减少滥用高价药的倾向，对价格较贵的药品制定了“最高费用限额”，限额以上费用，由个人负担。临床医生和参保人可根据病情和患者经济承受能力等具体情况选择使用。
39、未列入基本医疗保险用药目录的药品主要有哪些？
（一）主要起营养滋补作用的药品；
（二）部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；
（三）用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂；
（四）各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；
（五）血液制品（规定的特殊适应症除外）、蛋白类制品；
（六）人力资源社会保障部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。
40、《诊疗项目及医疗服务设施范围》包括的主要内容有哪些？
诊疗项目及医疗服务设施范围主要有项目名称、项目等级、自负比例、收费标准、计价单位、最高费用限额、限制使用范围等。其中项目等级、自负比例、最高费用限额、限制使用范围的含义与药品目录一致。收费标准、计价单位属于物价收费政策，是物价部门确定的收费标准。
未列入基本医疗保险诊疗项目目录的诊疗项目主要有哪些？
（一）服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工本费等；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
（二）非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各种减肥、增肥、增高项目；各种健康体检；各种医疗咨询、医疗鉴定。
（三）诊疗设备及医用材料类：应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；物价部门规定的不可单独收费的一次性医用材料。
（四）治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性的治疗项目。
（五）其他：各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
42、哪些医疗服务设施费用不纳入基本医疗保险社会统筹金支付范围？
按照国家规定，基本医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施费用主要包括：就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费以及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；膳食费；文娱活动费以及其他特需生活服务费。