Application Form of Ethical Review
——涉及人体生物医学研究项目（药物及器械临床试验、新技术应用等）的申请
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申请日期
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项目受理号
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项目名称
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项目起止时间
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项目类别
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□ 新药临床试验 □ 器械临床试验 □ 新技术应用 □ 循证医学
□ 其他（请注明）
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申办方/CRO
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单位名称：
联系人姓名： 联系方式：
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CFDA批件
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组长单位
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申请人
（主要研究者）意见
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我将遵循我国法律法规和国际伦理准则以及伦理委员会的要求，开展本项研究：
- 研究者与研究项目不存在利益冲突；
- 提交跟踪审查申请报告；
- 进行方案修改时要报告伦理委员会，获得批准后执行（注：为避免对受试者紧急伤害的修正方案等可以先执行，然后及时报告）；
- 及时报告严重不良事件和影响风险与受益比的非预期不良事件；
- 及时报告提前终止研究、或其他伦理委员会的重要决定；
- 随时应伦理委员会的要求，报告正在进行的研究的有关信息；
- 提交最后的结题报告。
申请人（主要研究者）签字： 日期：
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伦理申请相关资料清单（ 研究方案与知情同意书必须注明当前的版本号和版本日期）
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机构办公室
意见（如适用）
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该项目已在机构办公室备案。
机构办秘书签字： 日期：
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伦理委员会
意见
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伦理委员会已收到该项目申请材料，同意提交伦理委员会讨论。
伦理委员会秘书签字： 日期：
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