伦理编号

伦理委员会首次批准日期

项目名称

方案版本号和日期

知情同意书版本和日期

申请类型

□暂停（因故暂停研究，今后会再开展）

□终止（停止研究，今后不再开展）

主要研究者

姓名:

电话:

申办者

公司名称：

联系人姓名:

电话:

CRO

公司名称：

联系人姓名:

电话:

研究启动日期

研究预计暂停/终止日期

暂停或终止

原因

本中心受试者

入选情况

预计入选人数：__________   实际入选人数：__________

其中接受药物/器械治疗受试者人数：__________

完成研究人数__________提前退出人数：__________

严重不良事件例数_______已报告的严重不良事件例数_________

受试者的后续处理措施（如研究尚未纳入受试者或受试者均已出组则无需填写本项）

主要研究者

声明

1. 本人负责执行此研究，已尽力依赫尔辛基宣言的精神及国内外相关法规的规定，确保试验对象之生命、健康、个人隐私及尊严。

2. 本人将尽快通知本研究受试者关于此项研究暂停/终止的信息。

主要研究者签名/日期：

秘书签收签名/日期